◆介護度判定結果◆
年齢 ： ##
性別 ： ##
前回の認定審査会結果 ： ######
前回認定有効期間 ： #月間 (##/##/##〜##/##/##)
前回介護保険審査会結果 ： ######
一次判定結果 ： 要介護３
直接生活介助 ： 59分
<整容> ： (13.4分)
<入浴> ： (1分)
<排泄> ： (9分)
<移動> ： (15.9分)
<食事摂取> ： (19.4分)
間接生活介助 ： 7分
問題行動関連介助 ： 3分
機能訓練関連行為 ： 2分
医療関連行為 ： 6分

<特別な医療>

 ： (分)
要介護認定等基準時間 ： 77分
(機能訓練+間接生活介助) ： 9分

障害老人自立度：Ｃ１ 痴呆老人自立度：W
寝たきり度・痴呆度別から見た推定要介護度：4.3

中間評価項目表
赤線は要介護３の平均得点(厚生省提供)

中間評価項目得点
第１群 第２群 第３群 第４群 第５群 第６群 第７群
6.6 8 2.5 42.3 0 31.6 40.2

中間評価項目の得点分布から見た推定要介護度
　 第１群 第２群 第３群 第４群 第５群 第６群 第７群
自立 - - - - - - -
要支援 - - - ○ - - -
要介護１ - - - - - - -
要介護２ - - - - - - -
要介護３ - - ○ - - - -
要介護４ - ○ ○ ○ - - -
要介護５ - ○ ○ ○ - ○ -
<特別な医療>
１． 点滴の管理 ： ７． 気管切開の処置 ：
２． 中心静脈栄養 ： ８． 疼痛の看護 ：
３． 透析 ： ９． 経管栄養 ：
４． ストーマの処置 ： １０． モニター測定 ：
５． 酸素療法 ： １１． じょくそうの処置 ：
６． レスピレーター ： １２． カテーテル ：
第１群
(麻痺拘縮)		 １． 麻痺 (左−上肢) ： ある
(右−上肢) ：
(左−下肢) ： ある
(右−下肢) ：
(その他) ：
２． 拘縮 (肩関節) ： ある
(肘関節) ： ある
(股関節) ： ある
(膝関節) ： ある
(足関節) ： ある
(その他) ：
第２群
(移動)		 １． 寝返り ： つかまれば可
２． 起き上がり ： できない
３． 両足での座位 ： できない
４． 両足つかない座位 ： できない
５． 両足での立位 ： できない
６． 歩行 ： できない
７． 移乗 ： 全介助
第３群
(複雑動作)		 １． 立ち上がり ： できない
２． 片足での立位 ： できない
３． 浴槽の出入り ： 行っていない
４． 洗身 ： 全介助
第４群
(特別介護)		 １． ア． じょくそう ：
イ． 皮膚疾患 ：
２． 片手胸元持ち上げ ：
３． 嚥下 ： 見守りが必要
４． ア． 尿意 ： ない
イ． 便意 ： ときどきある
５． 排尿後の後始末 ： 全介助
６． 排便後の後始末 ： 全介助
７． 食事摂取 ： 一部介助
第５群
(身の回り)		 １． ア． 口腔清浄 ： 全介助
イ． 洗顔 ： 全介助
ウ． 整髪 ： 全介助
エ． つめ切り ： 全介助
２． ア． ボタンかけはずし ： 全介助
イ． 上衣の着脱 ： 全介助
ウ． ズボン等の着脱 ： 全介助
エ． 靴下の着脱 ： 全介助
３． 居室の掃除 ： 全介助
４． 薬の内服 ： 全介助
５． 金銭の管理 ： 全介助
６． ひどい物忘れ ： ある
７． 周囲への無関心 ： ある
第６群
(意志疎通)		 １． 視力 ： 判断不能
２． 聴力 ：
３． 意思の伝達 ： ほとんど不可
４． 指示への反応 ： ときどき通じる
５． ア． 毎日の日課を理解 ： できない
イ． 生年月日をいう ： できない
ウ． 短期記憶 ： できない
エ． 自分の名前をいう ：
オ． 今の季節を理解 ： できない
カ． 場所の理解 ： できない
第７群
(問題行動)		 ア． 被害的 ：
イ． 作話 ： ある
ウ． 幻視幻聴 ： ある
エ． 感情が不安定 ： ある
オ． 昼夜逆転 ： ときどきある
カ． 暴言暴行 ： ある
キ． 同じ話をする ： ある
ク． 大声をだす ： ある
ケ． 介護に抵抗 ： ある
コ． 常時の徘徊 ： ある
サ． 落ち着きなし ：
シ． 外出して戻れない ： ある
ス． 一人で出たがる ：
セ． 収集癖 ：
ソ． 火の不始末 ：
タ． 物や衣類を壊す ： ある
チ． 不潔行為 ： ある
ツ． 異食行動 ：
テ． 性的迷惑行為 ：