◆調査項目の組合せが極めてまれな事例(一次判定警告コード)として、以下の調査結果を警告します!!!
1：「つめ切り」が「１．自立」にもかかわらず、「異食行動」が「３．ある」
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◆介護度判定結果◆
No. 　 　 　
被保険者区分： 年齢： 性別： 現在の状況： 　
申請区分： 前回要介護度： 前回認定有効期間： 　
一次判定結果 ： 要介護２
要介護認定等基準時間 ： 55.2分

食事 排泄 移動 清潔
保持		 間接
ケア		 問題
行動		 機能
訓練		 医療
関連
0.7分 7.8分 2.7分 11.1分 14.7分 7.6分 1.5分 9.1分

中間評価項目得点表
赤線は要介護２の平均得点(厚生省提供)

中間評価項目得点
第１群 第２群 第３群 第４群 第５群 第６群 第７群
97.3 89.5 44 78.1 58.8 100 50.6

日常生活自立度の組み合わせ
　 痴呆性老人自立度
自立  T   U   V   W   Ｍ 
障
害
老
人
自
立
度		 自立 　 　 　 　 　 　
Ｊ 　 　 　 　 　 　
Ａ 　 　 　 　 　 　
Ｂ 　 　 　 　 　 　
Ｃ 　 　 　 　 　 　
自　立 ： 50%
要支援 ： 40%
要介護１ ： 10%
要介護２ ： 0%
要介護３ ： 0%
要介護４ ： 0%
要介護５ ： 0%

ＣＰＳ(認知活動尺度)からみた要介護度

　CPS:1(境界型)→要支援
サービス利用状況
　訪問介護(ホームヘルプサービス) ： 回／月
　訪問入浴介護 ： 回／月
　訪問看護 ： 回／月
　訪問リハビリテーション ： 回／月
　居宅療養管理指導 ： 回／月
　通所介護(デイサービス) ： 回／月
　通所リハビリテーション(デイケア) ： 回／月
　福祉用具貸与 ： 品目
　短期入所生活介護 ： 回／月
　短期入所療養介護 ： 回／月
　痴呆対応型共同生活介護 ： 回／月
　特定施設入所者生活介護 ： 回／月
　福祉用具購入 ： 品目／6月間
　住宅改修 ：
<特別な医療>
１． 点滴の管理 ： ７． 気管切開の処置 ：
２． 中心静脈栄養 ： ８． 疼痛の看護 ：
３． 透析 ： ９． 経管栄養 ：
４． ストーマの処置 ： １０． モニター測定 ：
５． 酸素療法 ： １１． じょくそうの処置 ：
６． レスピレーター ： １２． カテーテル ：
第１群
(麻痺拘縮)		 １． 麻痺 (左−上肢) ：
(右−上肢) ：
(左−下肢) ：
(右−下肢) ： ある
(その他) ：
２． 拘縮 (肩関節) ：
(肘関節) ：
(股関節) ：
(膝関節) ：
(足関節) ：
(その他) ：
第２群
(移動)		 １． 寝返り ：
２． 起き上がり ：
３． 両足での座位 ：
４． 両足での立位 ：
５． 歩行 ： つかまれば可
６． 移乗 ：
７． 移動 ：
第３群
(複雑動作)		 １． 立ち上がり ： つかまれば可
２． 片足での立位 ： 支えが必要
３． 洗身 ： 一部介助
第４群
(特別介護)		 １． じょくそう ：
２． 皮膚疾患 ：
３． 嚥下 ：
４． 食事摂取 ：
５． 飲水摂取 ：
６． 排尿 ： 一部介助
７． 排便 ： 一部介助
第５群
(身の回り)		 １． ア． 口腔清浄 ： 一部介助 ●
イ． 洗顔 ：
ウ． 整髪 ：
エ． つめ切り ：
２． ア． 上衣の着脱 ： ○
イ． ズボン等の着脱 ： 一部介助 ●
３． 薬の内服 ： 全介助
４． 金銭の管理 ： 一部介助
５． 電話の利用 ： 全介助
６． 日常の意思決定 ： 特別な場合を除いてできる
第６群
(意思疎通)		 １． 視力 ：
２． 聴力 ：
３． 意思の伝達 ：
４． 指示への反応 ：
５． ア． 毎日の日課を理解 ：
イ． 生年月日をいう ：
ウ． 短期記憶 ：
エ． 自分の名前をいう ：
オ． 今の季節を理解 ：
カ． 場所の理解 ：
第７群
(問題行動)		 ア． 被害的 ：
イ． 作話 ： ある
ウ． 幻視幻聴 ：
エ． 感情が不安定 ： ある
オ． 昼夜逆転 ：
カ． 暴言暴行 ： ときどきある
キ． 同じ話をする ：
ク． 大声をだす ：
ケ． 介護に抵抗 ：
コ． 常時の徘徊 ： ある
サ． 落ち着きなし ： ある
シ． 外出して戻れない ： ある
ス． 一人で出たがる ： ある
セ． 収集癖 ：
ソ． 火の不始末 ：
タ． 物や衣類を壊す ：
チ． 不潔行為 ： ある
ツ． 異食行動 ： ある
テ． ひどい物忘れ ：