認定調査(基本調査)入力画面 2006年改訂版

それぞれの項目の指示にしたがって入力し、終了したら[判定]ボタンをクリックして下さい。

介護認定審査会資料と同一のフォーマットで一次判定の結果を表示します。

1-1 麻痺の有無について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可)
 ない 左上肢 右上肢 左下肢 右下肢 その他  
1-2 拘縮(関節の動く範囲の制限)の有無について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可)
 ない 肩関節 肘関節 股関節 膝関節 足関節 その他
2-1 寝返りについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 できる つかままれば可 できない    
2-2 起き上がりについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 できる つかままれば可 できない    
2-3 両足がついた状態での座位保持について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 できる 自分で支えれば可 支えが必要 できない  
2-4 両足での立位保持について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 できる 支えが必要 できない    
2-5 歩行について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 できる つかままれば可 できない    
2-6 移乗について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 自立 見守り等 一部介助 全介助  
2-7 移動について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 自立 見守り等 一部介助 全介助  
3-1 立ち上がりについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 できる つかままれば可 できない    
3-2 片足での立位保持について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 できる 支えが必要 できない    
3-3 洗身について、あてはまるもの一つだけチェックをつけてください。
 自立 一部介助 全介助 行っていない  
4-1 じょくそう(床ずれ)の有無について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ある      
4-2 皮膚疾患の有無について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ある      
4-3 嚥下について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 できる 見守り等 できない    
4-4 食事摂取について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 自立 見守り等 一部介助 全介助  
4-5 飲水摂取について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 自立 見守り等 一部介助 全介助  
4-6 排尿について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 自立 見守り等 一部介助 全介助  
4-7 排便について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 自立 見守り等 一部介助 全介助  
5-1 清潔について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 ア.口腔清潔 自立 一部介助 全介助  
 イ.洗顔 自立 一部介助 全介助  
 ウ.整髪 自立 一部介助 全介助  
 エ.つめ切り 自立 一部介助 全介助  
5-2 衣服着脱について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 ア.上衣の着脱 自立 見守り等 一部介助 全介助
 イ.ズボン等の着脱 自立 見守り等 一部介助 全介助
5-3 薬の内服について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 自立 一部介助 全介助    
5-4 金銭の管理について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 自立 一部介助 全介助    
5-5 電話の利用について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 自立 一部介助 全介助    
5-6 日常の意思決定について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 できる 特別な場合を除いてできる 日常的に困難 できない
6-1 視力について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 普通 1m先が見える 目の前が見える ほとんど見えず 判断不能
6-2 聴力について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 普通 やっと聴こえる 大声が聴こえる ほとんど聴こえず 判断不能
6-3 意思の伝達について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 できる ときどきできる ほとんど不可 できない  
6-4 指示への反応について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 通じる ときどき通じる 通じない    
6-5 理解について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 ア.毎日の日課を理解 できる できない  
 イ.生年月日をいう できる できない  
 ウ.短期記憶 できる できない  
 エ.自分の名前をいう できる できない  
 オ.今の季節を理解 できる できない  
 カ.場所の理解 できる できない  
7    行動について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 ア.被害的 ない ときどきある ある
 イ.作話 ない ときどきある ある
 ウ.幻視幻聴 ない ときどきある ある
 エ.感情が不安定 ない ときどきある ある
 オ.昼夜逆転 ない ときどきある ある
 カ.暴言暴行 ない ときどきある ある
 キ.同じ話をする ない ときどきある ある
 ク.大声を出す ない ときどきある ある
 ケ.介護に抵抗 ない ときどきある ある
 コ.常時の徘徊 ない ときどきある ある
 サ.落ち着きなし ない ときどきある ある
 シ.外出して戻れない ない ときどきある ある
 ス.一人で出たがる ない ときどきある ある
 セ.収集癖 ない ときどきある ある
 ソ.火の不始末 ない ときどきある ある
 タ.物や衣類を壊す ない ときどきある ある
 チ.不潔行為 ない ときどきある ある
 ツ.異食行動 ない ときどきある ある
 テ.ひどい物忘れ ない ときどきある ある
8    過去14日間に受けた医療について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可)
処置内容 点滴の管理 中心静脈栄養 透析 ストーマ(人工肛門)の処置
酸素療法 レスビレーター(人工呼吸器) 気管切開の処置
疼痛の看護 経管栄養
特別な対応 モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等) じょくそうの処置
失禁への対応 カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル等)
9    日常生活自立度について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください(一次判定には関与せず)。
障害老人の日常生活自立度
(寝たきり度)
自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2
痴呆障害老人の日常生活自立度 自立 T Ua Ub Va Vb W