| 1-1 麻痺等の有無について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可) |
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| 1-2 拘縮の有無について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可) |
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| 1-3 寝返りについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 1-4 起き上がりについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 1-5 座位保持について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 1-6 両足での立位保持について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 1-7 歩行について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 1-8 立ち上がりについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 1-9 片足での立位について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 1-10 洗身について、あてはまるもの一つだけチェックをつけてください。 |
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| 1-11 つめ切りについて、あてはまるもの一つだけチェックをつけてください。 |
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| 1-12 視力について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 1-13 聴力について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-1 移乗について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-2 移動について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-3 えん下について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-4 食事摂取について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-5 排尿について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-6 排便について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-7 口腔清潔について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-8 洗顔について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-9 整髪について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-10 上衣の着脱について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-11 ズボン等の着脱について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 2-12 外出頻度について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 3-1 意思の伝達について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 3-2 毎日の日課を理解について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 3-3 生年月日や年齢をいうについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 3-4 短期記憶について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 3-5 自分の名前をいうについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 3-6 今の季節を理解するについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 3-7 場所の理解について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 3-8 徘徊について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 3-9 外出すると戻れないについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-1 被害的について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-2 作話について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-3 感情が不安定について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-4 昼夜逆転について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-5 同じ話をするについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-6 大声を出すについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-7 介護に抵抗について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-8 落ち着きなしについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-9 一人で出たがるについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-10 収集癖について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-11 物や衣類を壊すについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-12 ひどい物忘れについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-13 独り言・独り笑いについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-14 自分勝手に行動するについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 4-15 話がまとまらないについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 5-1 薬の内服について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 5-2 金銭の管理について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 5-3 日常の意思決定について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 5-4 集団への不適応について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 5-5 買い物について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 5-6 簡単な調理について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 6 過去１４日間にうけた特別な医療について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可) |
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| 7 日常生活自立度について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください(一次判定には関与せず)。 |
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| ここまでは認定調査項目 |
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| ここからは主治医意見書の項目で認知症に関連するロジックの解析に必要となります。従って正確な要介護度一次判定には入力が必須となります。 |
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| 心身の状態に関する意見 |
| 認知症高齢者の日常生活自立度について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
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| 理解及び記憶について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
| 短期記憶 |
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| 日常の意思決定を行うための認知能力 |
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| 自分の意思の伝達能力 |
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| 生活機能とサービスに関する意見 |
| 栄養・食生活について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。 |
| 食事行為 |
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