認定調査(基本調査)入力画面 2009年バージョン
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それぞれの項目の指示にしたがって入力し、終了したら[判定]ボタンをクリックして下さい。

介護認定審査会資料とほぼ同一のフォーマットで一次判定の結果を表示します。

1-1 麻痺等の有無について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可)
ない 左上肢 右上肢 左下肢 右下肢 その他(四肢の欠損) 
1-2 拘縮の有無について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可)
ない 肩関節 股関節 膝関節 その他(四肢の欠損)
1-3 寝返りについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
つかまらないでできる 何かにつかままればできる できない  
1-4 起き上がりについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
つかまらないでできる 何かにつかままればできる できない  
1-5 座位保持について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
できる 自分の手で支えればできる 支えてもらえばできる できない
1-6 両足での立位保持について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
支えなしでできる 何か支えがあればできる できない  
1-7 歩行について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
つかまらないでできる 何かにつかまればできる できない  
1-8 立ち上がりについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
つかまらないでできる 何かにつかまればできる できない  
1-9 片足での立位について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
支えなしでできる 何か支えがあればできる できない  
1-10 洗身について、あてはまるもの一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 一部介助 全介助 行っていない
1-11 つめ切りについて、あてはまるもの一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 一部介助 全介助  
1-12 視力について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
普通(日常生活にしょうがない) 約1m離れた視力確認表の図が見える 目の前に置いた視力確認表の図が見える ほとんど見えない 見えているのか判断不能
1-13 聴力について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
普通(日常生活にしょうがない) 普通の声がやっと聞き取れる かなり大きな声ならば何とか聞き取れる ほとんど聞こえない 聞こえているのか判断不能
2-1 移乗について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 見守り等 一部介助 全介助
2-2 移動について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 見守り等 一部介助 全介助
2-3 えん下について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
できる 見守り等 できない  
2-4 食事摂取について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 見守り等 一部介助 全介助
2-5 排尿について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 見守り等 一部介助 全介助
2-6 排便について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 見守り等 一部介助 全介助
2-7 口腔清潔について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 一部介助 全介助  
2-8 洗顔について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 一部介助 全介助  
2-9 整髪について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 一部介助 全介助  
2-10 上衣の着脱について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 見守り等 一部介助 全介助
2-11 ズボン等の着脱について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 見守り等 一部介助 全介助
2-12 外出頻度について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
週1回以上 月1回以上 月1回未満  
3-1 意思の伝達について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
調査対象者が意思を他者に伝達できる ときどき伝達できる ほとんど伝達できない できない
3-2 毎日の日課を理解について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
できる できない    
3-3 生年月日や年齢をいうについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
できる できない    
3-4 短期記憶について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
できる できない    
3-5 自分の名前をいうについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
できる できない    
3-6 今の季節を理解するについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
できる できない    
3-7 場所の理解について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
できる できない    
3-8 徘徊について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
3-9 外出すると戻れないについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-1 被害的について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-2 作話について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-3 感情が不安定について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-4 昼夜逆転について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-5 同じ話をするについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-6 大声を出すについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-7 介護に抵抗について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-8 落ち着きなしについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-9 一人で出たがるについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-10 収集癖について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-11 物や衣類を壊すについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-12 ひどい物忘れについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-13 独り言・独り笑いについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-14 自分勝手に行動するについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
4-15 話がまとまらないについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
5-1 薬の内服について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 一部介助 全介助  
5-2 金銭の管理について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
自立(介助なし) 一部介助 全介助  
5-3 日常の意思決定について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
できる(特別な場合でもできる) 特別な場合を除いてできる 日常的に困難 できない
5-4 集団への不適応について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
ない ときどきある ある  
5-5 買い物について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
できる(介助なし) 見守り等 一部介助 全介助
5-6 簡単な調理について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
できる(介助なし) 見守り等 一部介助 全介助
過去14日間にうけた特別な医療について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可)
処置内容 点滴の管理 中心静脈栄養 透析 ストーマ(人工肛門)の処置
酸素療法 レスビレーター(人工呼吸器) 気管切開の処置
疼痛の看護 経管栄養
特別な対応 モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等) じょくそうの処置
カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)
日常生活自立度について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください(一次判定には関与せず)。
障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度) 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2
認知症高齢者の日常生活自立度 自立 T Ua Ub Va Vb W
ここまでは認定調査項目

ここからは主治医意見書の項目で認知症に関連するロジックの解析に必要となります。従って正確な要介護度一次判定には入力が必須となります。
心身の状態に関する意見
認知症高齢者の日常生活自立度について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
認知症高齢者の日常生活自立度 自立 T Ua Ub Va Vb W
理解及び記憶について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 短期記憶
問題ない 問題あり    
 日常の意思決定を行うための認知能力
自立 いくらか困難 見守りが必要 判断できない
 自分の意思の伝達能力
伝えられる いくらか困難 具体的要求に限られる 伝えられない
生活機能とサービスに関する意見
栄養・食生活について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
 食事行為
自立ないし何とか自分で食べられる 全介助