東京新聞・介護認定の現場から�B不信　「一律・公平」の道のり遠く

　栃木県に住む九十三歳の男性は昨年十一月初めての要介護認定を受けた。脳梗塞(こうそく)などでほぼ寝たきりだが、痴ほうはない。コンピューターによる一次判定結果は最重度の要介護5。最終決定する地元の審査会は「厚生省が示した状態像の例(要介護度別のお年寄りの代表的な心身状況事例)に照らして、一段階下げるのが妥当」と要介護度は4に決まった。

　男性は在宅から特別養護老人ホームに入所。今年九月半年ごとの再認定に臨んだ。月日の経過で男性は肩やひじ関節が動きにくくなり、場所、季節の理解も不能に。幻視・幻聴や不潔行為も出始めていた。心身状況は急に悪くなっていたが、コンピューターがはじいた要介護度は前回より一段階低い4。審査会は状態像の例を根拠に5へのランクアップを決めた。

　お年寄りの心身状況が悪化し介護が大変になったのにコンピューターが逆の判定を示す"欠陥"は、介護保険導入前から指摘されていた。

　厚生省は「全国一律に公平な要介護認定を行う」道具として、コンピューター判定を前提にした認定方式をつくった。だが、肝心のソフトは痴ほうの判定が軽く出る傾向があり、千葉県我孫子市など一次判定に頼らない独自判定を行う自治体が続出している。

　介護の現場が恐れていた「逆転現象」。審査会が気付いて対処すれば、実際は悪化しているのに介護サービス量が減らされるという事態は防げる。だが、「そういう理不尽なケースは全国にあるはずだ」と、栃木県塩谷町で審査会長を務める尾形新一郎医師(46)は推測する。

　その根拠として、尾形医師は県内各自治体の一次判定の変更率を示す。塩谷町は三七・八%で、ほぼ五人に二人は変更。一方で、変更率が同町の三分の一という自治体もある。明らかに疑問がある一次判定が同じ割合で出現するとすれば、変更率が少ない自治体では理不尽な要介護認定がお年寄りや家族に押し付けられている、との主張だ。

　さらに尾形医師は、在宅で介護を受けている要介護者と施設に入所中の要介護者で、一次判定の変更率を比較・分析した。同県内一市四町の千七百三件を対象に調べ、在宅では要介護度の上げ下げがほぼ同じ率だったのに対し、施設では要介護度の上昇変更が二七・七%で下降の四・二%より六倍以上も多いという事実が判明。

　要介護度の上昇はサービス事業者への介護報酬の増加を意味する。審査会が施設の収入アップのため"お手盛り"変更をしている、との疑念も浮かぶ。「コンピューターがお年寄りの心身状況をほぼ正確に判定する割合は六〇〜六五%」。尾形医師は自分の経験から、一次判定の"正答率"をこうみる。このため地元の医師と共同で、一次判定シミュレーションに加え状態像の例で一次判定のぶれをチェックできるパソコンソフトを独自開発。「厚生省の資料(状態像の例)などに沿って一次判定のミスを見つけ、修正する努力が必要だ」と話す。

　お年寄りや家族は、要介護認定結果に不服申し立てができる。各地の審査会の合議体別の一次判定の変更率などは通常、非公開。尾形医師は、これらの資料を審査会の優劣を判断する材料として公開すべきだ、と主張する。「変更率が二〇%を切れば要注意。一〇%前後なら審査会委員は解任もの」という。

　判定ソフトヘの不信の声を受け、厚生省は改善の方針を打ち出した。だが、どんな形で改良されるかは不透明。「全国一律、公平な認定」という介護保険の建前が実現するまでの道のりは、まだ遠い。

　塩谷地区一市四町の医師団で組織する塩谷郡市医師会は25日、富田の塩谷総合病院で
「介護認定審査会の平準化を目指して」と題したパネルディスカッションを開いた。一次判定ソフトの精度の低さや痴ほうが軽く評価されることなど、要介護認定についてさまざまな問題点が指摘される一方、認定の平準化、公平化に向けた提案も相次いだ。

　パネルディスカッションは、各市町村間や審査会間での認定のばらつきなどを懸念し、認定作業に携わる関係者の意見を聞いて、平準化の方策を見いだすのが狙い。会場には医療関係者のほか一般市民ら約百人が足を運んだ。

　討論を前に介護認定審査委員、調査員、医師など九人のパネリストが、認定作業の問題点や課題をそれぞれの立場から発表した。パネリストからは「一次判定ソフトの精度は六、七割程度であり、一次判定を念頭に置いた審査は回避しなければならない」との指摘があったほか、「対象者が実際に行っている生活状況などを把握するための情報が必要」と特記事項、意見書の重要性を訴える声も上がった。

　また、一般参加者を交えた討論では「痴ほうは常時目が放せず、介護には手間や時間がかかるが、痴ほうについての物差しがないため、介護度が低く評価されている」と問題提起がされたほか、「書類だけで判断するのではなく、判断材料の一つとしてビデオや写真を活用してはどうか」などの提案も寄せられた。

　最後に司会の尾形直三郎医師が「討論の中で、調査票の特記事項、主治医意見書、二次判定支援ソフト、痴ほうの評価などが、キ−ワ−ドとして出てきた。平準化に向けて、これらの問題をつなげて考えていくことが必要だ」とまとめた。

　医師会による介護保険のパネルディスカッションは県内で初めて。同医師会の黒須節三会長は「審査会では医師がイニシアチブを取っており、医師会としてこの問題に取り組むことが必要。医師だけでなく、それぞれの立場の意見を聞くことができ、大変参考になった」と話している。

　制度開始まで一週間と迫る中、介護保険シンポジウム「住民参加と情報公開でスタートしよう」が２５日、宇都宮市駒生一丁目のコンセーレで開かれた。パネリストらは要介護認定の一次判定や、利用者の負担増、自立の人に対する支援などさまざまな問題を指摘。制度の改善には情報の開示をはじめ、住民による自治体への働き掛けが必要と呼び掛けた。
　シンポジウムは市民オンブズパーソン栃木と、「市民オンブズパーソン栃木」とタイアップする会の共催。パネリストは塩谷町介護認定審査会長の尾形新一郎医師、浜野修特別養護老人ホーム高砂荘施設長、阿部つぎ子在宅介護支援センターふたば所長、渡辺駿一県社会保障推進協議会事務局長、タイアップする会会長の須藤博弁護士の計５人。
　尾形氏は要介護認定のコンピューターによる一次判定について、「ソフトに欠陥があるため、正しい認定ができていない。ソフトの見直しが必要」と指摘。浜野氏は制度導入で社会福祉法人が直面している経営の課題などを示した。
　介護サービス計画（ケアプラン）の作成に携わる阿部氏は「プラン作成は遅れ、現状維持のサービス提供が精いっぱい。一方で、利用者には利用料が大きな負担になっている」と厳しい現状を報告。
　自立の人の支援や情報開示については、渡辺氏や須藤氏が、自治体間で施策に格差が出ていると指摘し、「住民運動で要求することが重要」「（第三者が事業者のサービスをチェックする）オンブズマン制度は必要だが、この種の制度もある町とない町がある。つくりたいと働き掛けなくては」などとそれぞれ、住民参加を訴えた。

　介護保険は４０歳以上の国民だれもが加入しなければならない「皆保険」ですが、医療保険と違って、サービスを受けるには一定の資格が必要です。実の母親が実家で寝たきりという川崎市の主婦（５６）から、要介護認定について、「手厚いサービスを受けるために、本人や家族が悪い結果を願う仕組みは変ではないか」との指摘を受けました。（文中の会話は□印が主婦、■印が取材を担当した岡田健治郎です）
■どの程度の介護が必要なのかを決める要介護認定は、市町村が実施する訪問調査と、主治医の意見が基本的なデータになります。訪問調査はどんな様子でしたか。
　□役所の委託を受けた介護サービス会社の人が１１月上旬に来ました。愛想はよかったけど、３０分くらいで終わり、あっけなかったという印象です。
　■訪問調査では８５項目にわたって心身などの状況をチェックします。厚生省が作成したコンピューターソフトに結果を入力すると、介護サービスが利用できない「自立」、施設には入れない「要支援」、軽度の「要介護１」から最重度の「５」まで、７つの段階に判定されます。
　□先日、「要介護５」の通知をもらいましたが、コンピューターが判定するなんて知らなかった。
　■ところが、その１次判定ソフトに問題があって、あちこちで混乱を招いているようなんです。
　１０月半ばから始まった認定審査会で、１次判定を覆す変更率が２割、３割という市町村が続出。シミュレーションで「要介護１」の人が、８５項目の１つの「不潔行為」で、「ときどきある」を「ない」に変えたら、逆に重い「３」に変わった例もある、と聞きました。
　□健常な人の方が、かえって介護の手間がかかるということかしら。
　＊
　この主婦の母親は８７歳。近くにある実家で妹と同居しています。記録映画の録音技師で、東京五輪を最後に引退した父親の世話を長い間続けました。３年前、父親が急死した翌日から寝たきりに。
　＊
　■それだけではないようです。なぜ、わずかな違いで判定結果が大きく変わるのか。この例をインターネット上で紹介し、ソフトの不備を指摘している開業医に会ってきました。
　栃木県塩谷町の医師尾形新一郎さんはコンピューターに詳しく、今年秋に厚生省が公表したソフトのロジック（論理立て）を見て、すぐに欠陥があると確信したそうです。
　□仕組みがよく分かりません。
　■コンピューターは８５項目のデータをもとに、食事、排せつ、移動といった９つのグループの介護時間を推計し、合計時間で要介護度を判定します。グループごとの時間は、樹形モデルと呼ばれるチャート図に沿って、例えば食事なら飲み下すことが「できる」「できない」などと選択していき、その人に必要な時間が示されます。
　ソフトを自力で再現した尾形さんは「枝分かれしていくチャート図の設定がおかしいために、極端な結果の違いが生じている」と説明します。
　□そのからくりを知っておけば、調査に対する答えを少し変えるだけで、思い通りの判定を得ることができそうですね。
　■単純でもありません。心身の機能ごとに個々のデータを７つの中間評価項目に分け、正常を１００とした平均点による選択が、複数のチャート図に何度も出てきます。先ほどの「不潔行為」も中間評価項目で「問題行動」に含まれていて、ある、なしがあちこちの時間を左右します。
　□どうして、そんなにややこしいものを取り入れたのかしら。
　■厚生省がコンピューターを使ったのは、公平な判定と効率性を求めた結果です。介護保険制度施行準備室次長の三浦公嗣さんは「判定結果の問い合わせに対して説明しやすい手法です」と付け加えました。
　三浦さんは、施設にいる３４００人の実態調査をもとに純粋な統計処理をしたと説明し、「１次判定は同じような状態の人が受けている介護の平均時間を示します。２次判定に向けた原案であり、臨床的な分析はなじまないのでは」と批判に対して反論します。
　□どちらが正しいの。
　■専門家が綿密に検証しない限り分からないようです。ただ、モデル事業の中核的な存在だった東京都心身障害者福祉センター次長の土肥徳秀さんも、データの使い方とロジックの作り方にミスがあったと明言しています。
　その影響として、土肥さんは「実際よりも重く判定される傾向があり、現に多くの市町村で推定値を超えている。全体のサービス量が増えることになり、保険事業の財政がパンクする懸念すらあります」と警告します。
　□そういえば「５」と認定された母も、医者の見立ては「４」でした。
　■厚生省が発表した１０月末現在の集計でも、「５」の判定が推計値より３倍ほど高い１６％にのぼっています。しかし、厚生省は「要介護度が高い方に分布しても、サービスの利用希望が関係するので、財政への影響はない」（三浦次長）とみています。
　□そもそも判定のランク分け、短時間の調査法には人間味が感じられず、無理がある気がします。
　■厚生省は来年度予算で改めて在宅、施設各５０００人の実態調査を行い、ソフトを作り直す予定です。
　現行の老人福祉で施設などを決める措置制度では、福祉の専門家たちが本人の家族や住宅の事情も考慮しながら認定をしていました。いきなり機械的な対応を持ち込んだツケと言えなくもありません。