| 年齢 |
: |
## |
| 性別 |
: |
## |
| 前回の認定審査会結果 |
: |
###### |
| 前回認定有効期間 |
: |
#月間 (##/##/##〜##/##/##) |
| 前回介護保険審査会結果 |
: |
###### |
| 一次判定結果 |
: |
自立 |
| 直接生活介助 |
: |
10分 |
| <整容> |
: |
(2.1分) |
| <入浴> |
: |
(0.9分) |
| <排泄> |
: |
(1分) |
| <移動> |
: |
(1.9分) |
| <食事摂取> |
: |
(3.9分) |
| 間接生活介助 |
: |
6分 |
| 問題行動関連介助 |
: |
1分 |
| 機能訓練関連行為 |
: |
2分 |
| 医療関連行為 |
: |
3分 |
<特別な医療> |
: |
(分) |
| 要介護認定等基準時間 |
: |
22分 |
| (機能訓練+間接生活介助) |
: |
8分 |
|
|
|
|
|
|
|
中間評価項目表 |
|
|
| 赤線は自立の平均得点(厚生省提供) |
|
|
|
| 第1群 |
第2群 |
第3群 |
第4群 |
第5群 |
第6群 |
第7群 |
| 83.5 |
93.7 |
75.9 |
92 |
92.2 |
80.9 |
94.8 |
|
|
|
| |
第1群 |
第2群 |
第3群 |
第4群 |
第5群 |
第6群 |
第7群 |
| 自立 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| 要支援 |
- |
○ |
○ |
○ |
○ |
- |
○ |
| 要介護1 |
○ |
○ |
- |
- |
- |
○ |
○ |
| 要介護2 |
○ |
- |
- |
○ |
- |
○ |
○ |
| 要介護3 |
○ |
- |
- |
- |
- |
○ |
○ |
| 要介護4 |
○ |
- |
- |
- |
- |
○ |
○ |
| 要介護5 |
- |
- |
- |
- |
- |
○ |
○ |
|
|
| <特別な医療> |
| 1. |
点滴の管理 |
: |
|
7. |
気管切開の処置 |
: |
|
| 2. |
中心静脈栄養 |
: |
|
8. |
疼痛の看護 |
: |
|
| 3. |
透析 |
: |
|
9. |
経管栄養 |
: |
|
| 4. |
ストーマの処置 |
: |
|
10. |
モニター測定 |
: |
|
| 5. |
酸素療法 |
: |
|
11. |
じょくそうの処置 |
: |
|
| 6. |
レスピレーター |
: |
|
12. |
カテーテル |
: |
|
|
|
|
第1群
(麻痺拘縮) |
1. |
麻痺 |
(左−上肢) |
: |
|
|
(右−上肢) |
: |
|
|
(左−下肢) |
: |
|
|
(右−下肢) |
: |
|
|
(その他) |
: |
|
| 2. |
拘縮 |
(肩関節) |
: |
|
|
(肘関節) |
: |
|
|
(股関節) |
: |
ある |
|
(膝関節) |
: |
|
|
(足関節) |
: |
|
|
(その他) |
: |
|
|
第2群
(移動) |
1. |
寝返り |
: |
つかまれば可 |
| 2. |
起き上がり |
: |
|
| 3. |
両足での座位 |
: |
|
| 4. |
両足つかない座位 |
: |
|
| 5. |
両足での立位 |
: |
|
| 6. |
歩行 |
: |
|
| 7. |
移乗 |
: |
|
|
第3群
(複雑動作) |
1. |
立ち上がり |
: |
|
| 2. |
片足での立位 |
: |
|
| 3. |
浴槽の出入り |
: |
|
| 4. |
洗身 |
: |
全介助 |
|
第4群
(特別介護) |
1. |
ア. |
じょくそう |
: |
|
|
イ. |
皮膚疾患 |
: |
|
| 2. |
片手胸元持ち上げ |
: |
|
| 3. |
嚥下 |
: |
見守りが必要 |
| 4. |
ア. |
尿意 |
: |
|
|
イ. |
便意 |
: |
|
| 5. |
排尿後の後始末 |
: |
|
| 6. |
排便後の後始末 |
: |
|
| 7. |
食事摂取 |
: |
|
|
第5群
(身の回り) |
1. |
ア. |
口腔清浄 |
: |
|
|
イ. |
洗顔 |
: |
|
|
ウ. |
整髪 |
: |
|
|
エ. |
つめ切り |
: |
|
| 2. |
ア. |
ボタンかけはずし |
: |
|
|
イ. |
上衣の着脱 |
: |
|
|
ウ. |
ズボン等の着脱 |
: |
|
|
エ. |
靴下の着脱 |
: |
|
| 3. |
居室の掃除 |
: |
全介助 |
| 4. |
薬の内服 |
: |
|
| 5. |
金銭の管理 |
: |
|
| 6. |
ひどい物忘れ |
: |
|
| 7. |
周囲への無関心 |
: |
|
|
第6群
(意志疎通) |
1. |
|
視力 |
: |
ほとんど見えず |
| 2. |
|
聴力 |
: |
|
| 3. |
|
意思の伝達 |
: |
|
| 4. |
|
指示への反応 |
: |
|
| 5. |
ア. |
毎日の日課を理解 |
: |
できない |
|
イ. |
生年月日をいう |
: |
|
|
ウ. |
短期記憶 |
: |
|
|
エ. |
自分の名前をいう |
: |
|
|
オ. |
今の季節を理解 |
: |
できない |
|
カ. |
場所の理解 |
: |
|
|
第7群
(問題行動) |
ア. |
被害的 |
: |
|
| イ. |
作話 |
: |
|
| ウ. |
幻視幻聴 |
: |
|
| エ. |
感情が不安定 |
: |
|
| オ. |
昼夜逆転 |
: |
|
| カ. |
暴言暴行 |
: |
|
| キ. |
同じ話をする |
: |
|
| ク. |
大声をだす |
: |
|
| ケ. |
介護に抵抗 |
: |
ある |
| コ. |
常時の徘徊 |
: |
|
| サ. |
落ち着きなし |
: |
|
| シ. |
外出して戻れない |
: |
|
| ス. |
一人で出たがる |
: |
|
| セ. |
収集癖 |
: |
|
| ソ. |
火の不始末 |
: |
|
| タ. |
物や衣類を壊す |
: |
|
| チ. |
不潔行為 |
: |
|
| ツ. |
異食行動 |
: |
|
| テ. |
性的迷惑行為 |
: |
|
|