５分でできる介護認定

５分でできる介護認定

　厚生省は介護認定審査会の運営について、一例あたりの判定時間を５分間、一回の審査会で２０～３０例と考えています。一次判定プログラムの精度が高ければ問題のない妥当な線だと思います。しかし一次判定プログラムが使いものにならないとわかった今、５分間で介護度を判定するのは至難なことです。厚生省か示された状態像の例と見比べて、マス目の濃淡で判定するならそれも可能でしょうけど、、、まさか、本気でそんなやり方でいいと思っている審査員はいないでしょうけど、、、（笑）

　一次判定プログラムの欠陥は「介護度判定プログラム」のところで書きましたのでもうこれ以上述べませんが、一つだけ面白い資料を見付けましたのでここで披露いたします。

　次の文章は平成１０年度モデル事業時の「介護認定審査会運営要綱」の一部です。審査及び判定に当たっての留意事項として最初にこう書かれています。「介護サービス調査票(概況調査)」(障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)判定及び痴呆老人の日常生活自立度を含む)は、調査対象者の状況を理解するために用いる資料であり、審査判定には使用しないこととする。

　ところが、今年の実際の介護認定に当たり厚生省の示した「介護認定審査会運営要綱」の審査及び判定の手順の項にはっきりとこう書かれています。「日常生活自立度の組合せによる要介護度別分布」や、「要介護度別にみた中間評価項目の平均得点」等を、参考情報として審査判定の際に利用する。また、「要介護認定に対する疑問に答える」の中ではこう答えています。「なお、審査判定の際に、要介護度辺中間評価項目の平均得点、障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)や痴呆性老人の日常生活自立度による要介護度の分布を参照することができるようになっていますが、これも要介護度別の平均的な状態像を表現するという点では「状態像の例」と同じ意味を持っていると言ってよいと考えられます。

　これをみてもわかりますね。あれだけ一次判定プログラムに絶対の自信を持っていた厚生省がこうも簡単に、アナログデータである「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)」や「痴呆性老人の日常生活自立度」を推奨しなくてはいけない理由が、、、　そうなのです。一次判定プログラムの不備を認識しているのに、厚生省はそれを公にすることなく、あげくの果てに嘘の説明を貫き、このオンボロ一次判定プログラムで我々に要介護度判定をさせようとしているのです。

　さて、前置きはこのくらいにして、「５分でできる介護認定」に進みましょう。もし、一例１０分もかかってしまったら、全部で２００～３００分、安報酬で重い責任を負わされたほかに、下手すると５時間も拘束されるなんてやってられませんからね（笑）

５分で要介護度を判定するのに、大切なことは「前準備」です。名付けて「一人介護認定審査会」です。（笑）

自治体によって多少の違いはあると思いますが、審査会の概ね４、５日前には資料(一次判定と基本調査項目の載った介護認定審査会用資料、特記事項の写し、かかりつけ医の意見書の写し)が届きます。
さぁー、一人介護認定審査会の開始です。ここが肝心ですよ。ここで一例１０分もかけていたら徹夜になりますよ。「５分でできる介護認定」の意味がなくなりますからね。
まず何を見るかというと、介護認定審査会用資料とかかりつけ医の意見書の「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)」と「痴呆性老人の日常生活自立度」です。この２つはかなり大雑把な分類をしているようにみえますが、介護の手間として重要な位置を占める"移動"と"精神の状況"の状態像を表す指標としては大変優れています。両資料のランクが一致していれば、そこから導き出される要介護度(寝たきり度・痴呆度別の推定要介護度)は±１ランクの幅で間違いないでしょう。(右図)(詳しくは介護度判定支援コマンド①を見て下さい)

それでは異なっていたらどうすればいいでしょう。まずは資料を見て、それぞれの「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)」と「痴呆性老人の日常生活自立度」のランクが妥当であるか再チェックします。その結果一致すればオッケーです。それでも一致なければここで終わりです。あとは介護認定審査会で両資料の徹底的なすり合わせをします。一人でのすり合わせは大変危険です。この場合はどちらかの資料のチェック項目の変更とか、特記事項の解釈と言うことになりますので各職種の専門家の集まりである合議体でやるべきです。どちらかというと信頼性の低いのがかかりつけ医の意見書だということが往々にしてあり得るからです。

これで一人介護認定審査会は半分終了です。次は中間評価項目の得点から大凡の介護度を推定することです。ここで必要なのは介護認定審査会用資料と下の日医総研が作った「中間評価項目群別の要介護度別スコア５０％範囲」の表です。厚生省の用意した「要介護度別にみた中間評価項目の平均得点」の表と、その平均得点をドットしたレーダーチャートは使いません。えっ、どーしてかって？　それは下の表を見てもらえばわかるのですが、得点にはかなりの幅がありますし、その幅も中間評価項目別にかなりバラツキがあります。また、これではわからないのですが、その分布は必ずしも正規分布しているとも言えないので、平均得点との比較はとても危険です。もうちょっと分かり易く言うと分布の幅の狭いものは平均点との距離の比較は有効ですが、分布幅の広いものでは平均得点との距離が離れているからと言うことで状態像が異なると言えないからです。(詳しくは介護度判定支援コマンド②を見て下さい)

中間評価項目群別の要介護度別スコア５０％範囲(日医総研)		要介護度
中間評価項目群別の要介護度別スコア５０％範囲(日医総研)		自立	要支援	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
中間評価項目群	第１群　麻痺・拘縮に関連する項目	95.9-100	86.4-100	78.8-100	70.4-100	47.1-100	18.4-86.4	16.6-81.6
	第２群　移動等に関連する項目	95.9-100	86.1-100	82.6-97.1	70.1-90.6	15.8-71.7	3.2-44.9	0-15.8
	第３群　複雑な動作等に関連する項目	77.6-100	49.7-87.5	43.6-68.9	28.2-56.4	2.5-28.8	1.4-14.6	1.1-2.5
	第４群　特別な介護に関連する項目	100-100	97.3-100	93.7-100	76.7-97.3	44.7-80	31.1-64.5	21.5-49.3
	第５群　身の回りの世話等に関連する項目	93.8-99.3	77.9-92.8	56.5-88.2	34.3-67.7	4.7-36.1	3.0-18.1	1.2-8.7
	第６群　コミュニケーション等に関連する項目	98.9-100	88.9-100	76.5-100	62.0-100	43.7-96.6	34.4-94.1	26.3-86.0
	第７群　問題行動等に関連する項目	100-100	92.5-100	87.4-100	84.1-100	84.3-100	88.2-100	90.5-100

注１．５０％範囲とは、各領域に含まれる対象者の群別スコアの中央値を境に、±２５％(全体の２５％～７５％)の範囲を示したもの。この範囲の中に、全体の５０％が入る。

それでは実際にこの表をどのように使うのかと言いますと、右の図は私の作った介護度判定プログラムの結果表示の一部ですが、介護認定審査会用資料でも上の中間評価項目表(赤線の平均得点はありませんが、余りあてにならないので関係はありません)と中間評価項目得点は打ち出されてきますので、この中間評価項目の得点がそれぞれの群で、上の表の５０％範囲内にあるかどうかチェックします。この場合無駄な労力は極力避けなきゃいけません。上の表でもわかるように第１群(麻痺・拘縮)、第６群(意志疎通)、第７群(問題行動)は介護度間に差をほとんど認めないので、完全に無視します。すなわち、第２～５群までを確認します。できるならここで私の作った介護度判定プログラムを使うと、右図の中間評価項目の得点分布から見た推定要介護度の表が表示されるので、分かり易いかもしれません。入力の手間はかかりますが･･･/(^◇^;)
この作業で中心となる要介護度が推定されますね。他のページにも書きましたが、この中間評価項目は元々一次判定のバラツキを押さえるために樹形モデルの中で枝分かれの選択肢として使われたのですが、使い方を間違ったことや不備である樹形モデルのために泣きを見た(？)とても可哀想（笑）な奴なんですが、状態像を現す指標としては有用です。上の表を見ても第２～５群の分布は要介護度と相関していることが容易に想像できるからです。

中心となる要介護度の前後一ランクが実際の要介護度と推定されましたね。これで一人介護認定審査会はすべて終了です。前半の「寝たきり度・痴呆度別の推定要介護度」とこの「中間評価項目の得点分布から見た推定要介護度」が一致してない場合でもこれ以上は進めることはしません。前にも言いましたが、これ以降は合議体での作業です。中間評価項目の得点を動かすには、基本調査項目を変更しなければならないので、合議体の総意のもとにやることが必須だからです。もちろん特記事項やそれぞれのチェック項目に目を通し、全体像を掴んでおくということは、基本中の基本ですの忘れずに、、、、、

二次判定フローチャート

《一人介護認定審査会》

介護認定審査会用資料とかかりつけ医の意見書の「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)」と「痴呆性老人の日常生活自立度」から寝たきり度・痴呆度別の推定要介護度の算出

「中間評価項目の得点」と「中間評価項目群別の要介護度別スコア５０％範囲」からの中間評価項目の得点分布から見た推定要介護度の算出

介護認定審査会用資料、かかりつけ医の意見書ならびに特記事項から全体像を把握

《介護認定審査会》

「介護認定審査会用資料」と「かかりつけ医の意見書」の寝たきり度・痴呆度別の推定要介護度は一致？

「寝たきり度」と「痴呆度」を合議体として判定

推定要介護度が自立～要介護１の範囲内か？

《状態像の考え方》の表で要介護度判定
判定は自立または要支援か？

「寝たきり度・痴呆度別の推定要介護度」と「中間評価項目の得点分布から見た推定要介護度」は一致するか？

一次判定と一致しているか？

全資料の再チェック

そのまま自立、要支援

変更して自立、要支援

《要介護度別の状態像例》の表で要介護度判定
一次判定と一致しているか？

そのまま要介護１～５

変更して要介護１～５

さぁ～続いて、介護認定審査会本番です。いよいよ「５分でできる介護認定」を実践するのです。でも、本当はここからが大変なのですけど。えっ、何が大変かって？　だって他の審査員の方々は厚生省の示した方法、すなわち「状態像の例」と目一杯格闘してくるわけで、およそ客観性のないデータを引き下げて、自信満々に審査会に臨んでくるのですから、、、　ところが、この「５分でできる介護認定」は厚生省の示した二次判定のやり方にことごとく逆らっていますので、この方法を受け入れてもらうにはかなりの根気と忍耐を要するはずです。それに特にやっかいなのは事務方を担当する自治体の職員です。何につけても横並び主義で突出しないことを良しとする体質が一般的ですので、この厚生省や県の示した方法を無視したやり方についてはかなりの抵抗があると思います。これを変えて行くには結果しかないと思います。如何に一次判定が状態像にそぐわないか、如何に「状態像の例」との比較が客観性に欠け、非効率的なやり方であるかを実感してもらうしかありません。決してくじけず根気強く頑張ってください。それでは実際の審査会がどのように運営されるか考えてみましょう。

昨年までのやり方では、かかりつけ医の意見書と基本調査項目を見比べて、それぞれの特記事項などから基本調査項目の変更を要するかを検討することが主な作業と位置付けられていました。その場合に「適当・不適当事例集」なるものがあり、基本調査項目の変更を限定していました。もしかするとその感覚のままの委員がいると思いますので、これを今年の方法に修正させることがまず第一歩になると思います。今回の審査はまず申請者の状態像を掴むことにウエイトを置かなければなりません。これは厚生省も同様に考えていることです。
みなさんはすでに「一人介護認定審査会」をやって来ているわけですから、ある程度の全体像は掴んでいますね。これを合議体でもう一度、かかりつけ医の意見書の病名、病状経過とそれぞれの特記事項等からさらっと確認をします。そして日常生活自立度のスキャンニングに移ります。ここまではまるっきり「一人介護認定審査会」と同じですので、審査員のみなさんが慣れてくれば、確認作業というとになりますので３０秒とかからないですね。
問題はこれからです。基本調査とかかりつけ医の意見書の日常生活自立度が一致しなかったときです。その場合はすべての資料を使い審査員の英知をしぼり出し、徹底的なすりあわせ作業を行い正確な「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)」と「痴呆性老人の日常生活自立度」を合議体として判断します。

その結果、推定要介護度±１の範囲が"自立"～"要介護１"と推定される場合は、《状態像の考え方(日医総研)》(表１)でどの区分にあるかの確認作業を行います。

表１　状態像の考え方　(自立～要介護１)

要介護区分

状態像

自立

　日常生活上の基本動作を自力で行うことが可能であり、かつ、ＩＡＤＬ(手段的日常生活動作)を行う能力もある状態。

要支援状態

　日常生活上の基本的な動作については、ほぼ自力で行うことはできるが、日常生活能力の補助および悪化防止の観点から、ＩＡＤＬまたは複雑な動作について、何らかの支援を要する状態。

基本的な動作／ＡＤＬ(日常生活動作)	支援は不用
ＩＡＤＬ／複雑な動作	何らかの支援／見守りが必要
特別な介護	ほとんど支援不用
問題行動	ほとんど問題ない

要介護状態

　日常生活上の基本的な動作についても、自力で行うことが困難であり、何らかの援助を要する状態。

基本的な動作／ＡＤＬ(日常生活動作)	見守り／何らかの援助が必要
ＩＡＤＬ／複雑な動作	部分的な介助／全介助が必要
特別な介護	間接的援助／全介助が必要
問題行動	問題行動が多い

※行為／状態の具体例

	行為／状態の具体例
基本的な動作	「寝返り」「起き上がり」「歩行」「移乗」など
ＡＤＬ	「つめ切り」「ボタンのかけはずし」「浴槽の出入り」など
ＩＡＤＬ	「居室の掃除」「薬の内服」「金銭の管理」
複雑な動作	「立ち上がり」「片足での立位保持」「浴槽の出入り」など
特別な介護	「じょくそう」「排便後の後始末」「食事摂取」など
問題行動	「暴言・暴行」「常時の徘徊」「収集癖」「不潔行為」など

それでは、この推定要介護度と一次判定結果が一致しない場合はどうするかと言いますと、推定要介護を尊重します。何故かと言うと、"自立"～"要介護１"の範囲は"要支援"というたった５分間を挟み設定されており、１、２分が大きな意味を持ちます。ところが、何度も言うように一次判定プログラムにはその精度が欠落しているため、どうしても状態像に反した結果が打ち出される可能性があります。特に、"自立"と"要支援"の境は給付の分かれ目になるため慎重な対応が求められ、利用者の理解を得られい易いことを考慮することが大切で、状態像にウエイトを置いた判定をすることは当然なことなのです。
次はどうでもいいことなのですが、大幅な基本調査項目に変更がある場合は、もう一度一次判定プログラムの再判定をして確かめてみてください。判定結果が一致すればいいですか、しない場合は一次判定の疑義事例と言うことでピックアップします。当然、基本調査項目を変更しない場合でも一次判定と審査会の判定が食い違っている時も一次判定の疑義事例と言うことになります。
続いて"要介護度１"～"要介護度５"の判定です。前の日常生活自立度で"要介護度１"以上と推定されたものと残りの"要介護度５"までの判定の方法です。
ここでは先ほどの「寝たきり度・痴呆度別の推定要介護度」と「一人介護認定審査会」の結果である「中間評価項目の得点分布から見た推定要介護度」を見比べます。両者が一致していればそれがほぼ判定すべき要介護度となりますので、あとは《要介護度別の状態像例(日医総研)》(表２)で確認作業を行います。

それでは次は両者が一致しないときですが、何も慌てることはありません。もう一度基本調査項目の第２～５群を重点的に再チェックしてください。その結果必要があれば基本調査項目の変更をし、あとは《要介護度別の状態像例(日医総研)》(表２)で確認作業を行います。

表２　要介護度別の状態像例　(要介護１～要介護５)

要介護度	状態像例
要介護１	要支援状態からＩＡＤＬまたは複雑な動作を行う能力がさらに低下し、部分的な援助が必要となる状態
要介護２	要介護１の状態に加え、ＡＤＬ(日常的生活動作)についても部分的な援助が必要となる状態
要介護３	要介護２の状態に比べ、ＡＤＬ・ＩＡＤＬおよび複雑な動作を行う能力が著しく低下し、ほぼ全面的な援助が必要となり、また、移動等の動作にも部分的な援助が必要となる状態
要介護４	要介護３の状態から、移動等の動作を行う能力の低下が著しく進み、特別な介護にも何らかの援助が必要となるなど、自力で日常生活を営むことが困難となる状態
要介護５	要介護４の状態から、さらに各動作能力の低下が進み、他の援助なしには日常生活を営むことがほぼ不可能な状態

※行為／状態の具体例

	中間評価項目群	具体的な行為／状態
移動等の動作	第２群	「寝返り」「起き上がり」「歩行」「移乗」など
複雑な動作	第３群	「立ち上がり」「片足での立位保持」「浴槽の出入り」など
特別な介護	第４群	「じょくそう」「排便後の後始末」「食事摂取」など
ＡＤＬ	第５群	「つめ切り」「ボタンのかけはずし」「上衣の着脱」など
ＩＡＤＬ	第５群	「居室の掃除」「薬の内服」「金銭の管理」

これで終わりですが、問題は一次判定をどうするかと言うことですね。判定結果とズレた場合は、基本調査項目に変更があるときは一次判定をやり直すことになるでしょうね。やり直してもズレが生じる場合や基本調査項目に変更のない場合は一次判定の疑義事例と言うことでピックアップします。
厚生省の示した「状態像の例」との比較などという、客観性の乏しい、何の根拠もないことはしてはいけません。こんな馬鹿げた判定法は審査員を愚弄しているとしか思えませんので、、、
最後に、認定の有効期間が必要かどうか、並びに療養上の必要があるとして認定審査会の意見を付すかどうかの検討。

この判定法は、厚生省の示す判定手順とは大幅に異なります。かなり意識的に厚生省の逆をいった判定法です。なぜ、その様になったかというと、一次判定結果を完全に無視することを基本に考えたからです。確かにコンピュータの出した一次判定結果が状態像と一致していることもあります。でもそれは状態像から探ることで初めて明らかになるのです。言い換えれば、状態像を的確に判断するためには、初めに一次判定ありきの厚生省の判定手順ではどうしても先入観が入り込んでしまうからです。それではもう一度「５分でできる介護認定」を簡単にまとめると、

事前配付資料での「一人介護認定審査会」

「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)」と「痴呆性老人の日常生活自立度」からの寝たきり度・痴呆度別の推定要介護度の算出
「中間評価項目の得点」と「中間評価項目群別の要介護度別スコア５０％範囲」からの中間評価項目の得点分布から見た推定要介護度の算出
介護認定審査会用資料、かかりつけ医の意見書ならびに特記事項から全体像を把握

介護認定審査会

寝たきり度・痴呆度別の推定要介護度による"自立"、"要支援の"の判定
《状態像の考え方》で確認
寝たきり度・痴呆度別の推定要介護度と中間評価項目の得点分布から見た推定要介護度による"要介護１"～"要介護５"の判定
《要介護度別の状態像例》で確認

注意点

一次判定結果は完全に無視します。
厚生省の示す「レーダーチャート」、「中間評価項目の平均得点」は使いません。
厚生省の示す「状態像の例」との比較は行いません。

こんな判定方法で本当に大丈夫なの？と思われるかもしれませんが、絶対心配ありません。少なくても一次判定プログラムよりは精度は高いし、厚生省の示した判定手順より効率的で、状態像に即した判定結果となります。
後書き：「５分でできる介護認定」は一次判定を無視することを前提として考えたのですが、出来上がってみたら日医総研の提案する「要介護認定の手引き」の考え方とほぼ同じになってしまいました。日医総研の方、済みません（笑）　そういった意味からしてもこの判定法はあながち間違いではないと確信しております。

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