二次判定支援コマンド@
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| 『日常生活自立度の組合せによる要介護度別分布』を二次判定支援コマンドとする根拠 |
- 障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)とは(表１)に、痴呆老人の日常生活自立度とは(表２)に示したものですが、漠然とではあるが日常の生活の自立度を表す指標としては良くできています。
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| (表１) 障害老人の日常生活自立度判定基準(要約) |
(表２) 痴呆老人の日常生活自立度判定基準(要約) |
| Ｊ |
障害等があるが、日常生活はほぼ自立し、独力で外出
１：交通機関等を利用して外出
２：隣近所へなら外出 |
| Ａ |
屋内生活は概ね自立しているが、介助なしに外出しない
１：介助により外出、日中はほとんどベッドから離れて生活
２：外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活 |
| Ｂ |
屋内生活での介助必要、日中もベッド上が主体、座位は保つ
１：車いすに移乗し、食事・排泄はベッドから離れて行う
２：介助により車いすに移乗 |
| Ｃ |
日中ベッド上、排泄・食事・着替で介助必要
１：自力で寝返りをうつ
２：自力では寝返りをうたない |
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| T |
痴呆を有すが、家庭内・社会で日常生活は自立 |
| U |
生活に支障ある症状等があるが、他者の注意あれば自立
a：家庭外で、上記の状態が見られる
b：家庭内でも、上記の状態が見られる |
| V |
日常生活に支障ある症状等があり、介護が必要
a：日中を中心として、上記の状態が見られる
b：夜間を中心として、上記の状態が見られる |
| W |
日常生活に支障ある症状等が頻繁にあり、常時の介護要 |
| Ｍ |
著しい精神症状・問題行動等が見られ、専門医療が必要 |
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- もう一つの好材料は、訪問調査時の基本調査とかかりつけ医の意見書のどちらにもこの項目が設定されていることです。実は一次判定プログラムの不備に対して厚生省が取り入れた苦肉の策の一つなのであるが、、、(想像)
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- 下に示すデータは日医総研が"寝たきり度"と"痴呆度"の相関関係をだし、その２つの指標より推定介護度を算出したものです。このデータを元に基本調査項目の入力結果を抽出し、介護度判定プログラムの出力に追加表示(右図)したものが二次判定支援コマンド@です。
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寝たきり度・痴呆度別の推定要介護度 |
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寝たきり度 |
| Ｊ |
Ａ |
Ｂ |
Ｃ |
| 痴 呆
度 |
自立 |
-0.6 |
0.7 |
2.0 |
3.3 |
| T |
-0.3 |
1.0 |
2.3 |
3.6 |
| U |
-0.1 |
1.2 |
2.5 |
3.8 |
| V |
0.2 |
1.5 |
2.8 |
4.1 |
| W |
0.4 |
1.7 |
3.0 |
4.3 |
| Ｍ |
0.7 |
20. |
3.3 |
4.5 |
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●相関係数R＝＝0．762 ●推定値の標準誤差＝1．1355
●重回帰式：要介護度＝1．29×寝たきり度＋0．246×痴呆度−2．09 |
- 表中の要介護度の定義は、
−1：自立 0：要支援 1：要介護1 2：要介護2
3：要介護3 4：要介護4 5：要介護5
- 寝たきり度は自立・Ｊ：1、A：2、B：3、C：4。痴呆度は正常：1、T：2、U：3、V：4、W：5、M：6
- N数は、1分間タイムスタディ対象者3403例のうち、73項目に欠韻値のなかった3，133例。これら3，133例に対して、厚生省一次判定結果と、寝たきり度・痴呆度の重回帰式を求めた。
- 相関係数は0．762。推定値の標準誤差は1．1355。したがって、±1度程度のばらつきがあり。例えば、寝たきり度Aで痴呆度Vの場合、要介護度1．5となるが、要介護1ないし2の可能性が高いが、要支援や要介護3の可能性もあるということ。
逆に、自立や要介護4以上の可能性は低いと判断できる。
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日本医師会 要介護判定の手引きより |
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- この推定介護度のスコアーは介護認定審査会においても有用であると思われます。その理由は一次判定プログラムではすべての項目を「自立」「問題なし」とチェックしても介護推定時間は２５分となってしまうような代物だからです。あれれ、それじゃ"要支援"じゃないo(･_･= ･_･)oそうなんです。２５分となって"要支援"となってしまうのですが、一次判定の例外事例と言うことで、チェック項目が３項目以下の"要支援"、"介護度１"と判定された者は昨年のモデル事業の二次判定で「"要支援"等から"自立"に判定された者のうち、３項目以下に該当していたものが過半数である」として、"自立"として判定されるのです。また、同様に"自立"と判定された者のうち、１０項目以上にチェックがある者は昨年のモデル事業の二次判定で「"自立"から"要支援"に判定された者のうち、１０項目以上に該当していたものが過半数である」として、"要支援"として判定されるのです。あれぇー、昨年の一次判定のロジックと今年のは違うはずなのに昨年のデータを当てはめるなんておかしくないｱﾚﾚﾚ!?(･_･;?
- "自立"と"要支援"の区別は保険給付の分岐点であり、かなり大切なことであるはずなのにこの一次判定プログラムではまったく対応できていないのです。言い換えれば、ここでは１，２分が重要なはずなのに、その部分の判定がめちゃくちゃ曖昧なのです。結果、要支援という５分間を間に挟んでいる自立〜介護度１までの判定で問題となってきます。
- それでは、この辺りの介護度判定をどうするかというと、一次判定の推定基準時間ではなく状態像を重視した判定をしなければならないと思います。状態像に重きを置いた方が利用者に理解を得られやすいと思うからです。
- 具体的にはどのように状態像を把握するかというと、ここからが重要なポイントですので押さえておいてください。先にも述べましたが、訪問調査時の基本調査、及びかかりつけ医の意見書に記載されている「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)」と「痴呆老人の日常生活自立度」を使うわけです。両者が一致していればそのままでいいですが、異なっている場合は基本調査票、かかりつけ医の意見書、それぞれの特記事項より徹底的なすりあわせ作業を行い、正確な「寝たきり度」と「痴呆度」を判断します。あとは、『日常生活自立度の組合せによる要介護度別分布』(厚生省)や『寝たきり度・痴呆度別の推定要介護度』(日本医師会)を使い、要介護度の範囲を推定します。
- 次の段階として一次判定結果と照合して、推定した要介護度の範囲内であれば良しとします。もし、推定した範囲内になければ、すべての資料を再チェックし、必要に応じ基本調査項目の一部修正を行います。それでも、基本調査項目に問題なしと判断した場合は一次判定の疑義事例と言うことでピックアップします。たぶん疑義事例続出と言うことになるでしょうね。このプログラムじゃ、、、（笑）
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